Seguros de saúde: as respostas às perguntas mais frequentes
É comum que surjam dúvidas na contratação e durante a utilização dos seguros de saúde. Questões sobre terminologia, regras, limites ou, até, sobre o tipo de produto podem ocorrer em qualquer altura e é importante que sejam bem esclarecidas, para garantir que se tira o melhor partido deste tipo de seguro.
Tem dúvidas sobre coberturas, exclusões, períodos de carência, plafonds e franquias? Não sabe onde encontrar o número da apólice? Este guia prático tem as respostas que precisa.
20 perguntas e respostas para tirar todas as dúvidas sobre seguros de saúde
Se está a ponderar contratar um seguro de saúde, é importante perceber que existem diferenças significativas em relação a um plano de saúde. Caso esteja a pensar aumentar a família, há que saber como funcionam os períodos de carência.
E, claro, é essencial conhecer algumas expressões usadas pelas seguradoras e pelos prestadores, para garantir que compreende as regras de funcionamento deste tipo de produto. Temos as respostas para as suas dúvidas sobre seguros de saúde.
1. O que é o seguro de saúde e para que serve?
Os seguros de saúde cobre os riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde como exames, consultas, tratamentos ou cirurgias.
Permite o acesso a uma rede de prestadores privados, de acordo com as condições que constam do contrato, nomeadamente as que estão relacionadas com coberturas, plafonds ou franquias.
2. Quais os benefícios de ter um seguro de saúde?
Os seguros de saúde tem como principal vantagem o acesso a cuidados de saúde em prestadores – laboratórios, clínicas ou hospitais – fora do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e a preços mais baixos. Ou seja, se não tiver um seguro e quiser recorrer a esses prestadores, terá de pagar bastante mais.
Outro benefício associado aos seguros de saúde é a possibilidade de escolher o médico, clínica ou hospital a que quer recorrer. Há, ainda, serviços como médicos ao domicílio, teleconsultas ou descontos em parceiros de saúde de lazer que tornam este produto útil e apelativo.
Existe igualmente uma vantagem fiscal que deve ser tida em conta: é possível deduzir no IRS os prémios de seguros de saúde, bem como as despesas com consultas, exames e outros atos clínicos.
3. Quais as diferenças entre seguro de saúde, plano de saúde e cartão de saúde?
Um seguro de saúde transfere para a seguradora os riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde. Ou seja, uma parte das despesas são assumidas pela seguradora, ficando o segurado responsável pelo valor restante.
É um produto com regras legais definidas pelo Regime Jurídico do contrato de seguro e supervisionado pela Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF).
Um plano de saúde não é um seguro, pelo que não está sujeito ao mesmo tipo de supervisão ou enquadramento legal. Funciona como um cartão de descontos, que dá acesso a um conjunto de prestadores parceiros a preços mais baixos. Ao contrário do que acontece com o seguro de saúde, é o consumidor a pagar a totalidade do valor do ato médico.
Um cartão de saúde funciona como um plano de saúde, oferecendo descontos no acesso a cuidados médicos. Os planos de saúde e cartões de saúde não têm períodos de carência e estão acessíveis a pessoas de qualquer idade, mesmo com doenças pré-existentes.
4. A partir de que idade se deve contratar um seguro de saúde?
O seguro de saúde pode ser usado a partir do nascimento. Ou seja, se um dos pais tiver seguro de saúde, o recém-nascido pode ser incluído no seguro, passando a beneficiar das mesmas condições no acesso aos cuidados médicos.
Já no que respeita ao limite de idade para contratar um seguro, existem algumas limitações. Geralmente, não é possível aceder a este produto quando se tem mais de 65 anos, embora algumas seguradoras prolonguem este limite até mais tarde.
De qualquer forma, quanto mais tarde se subscreve, mais caro é o prémio, dado que o risco aumenta. Isto é, quanto mais velho for o segurado, maior a probabilidade de ter de recorrer frequentemente ao seguro, o que encarece o valor a pagar.
Assim, o ideal é ter seguro de saúde o mais cedo possível.
5. Os seguros de saúde low cost valem a pena?
Tal como acontece, por exemplo, com o seguro automóvel, quando o preço do prémio é muito baixo, costuma ser sinal de poucas coberturas. Ou seja, um seguro mais barato oferece, geralmente, menos proteção.
Por isso, ao escolher um seguro de saúde devem ser tidos em conta outros fatores além do preço: necessidades da pessoa segura (se tem ou não filhos, quantas vezes recorre às urgências, etc.), coberturas e exclusões, períodos de carência, se inclui cobertura de estomatologia, modalidade de pagamento, entre outros.
6. A partir de que momento se pode recorrer ao seguro?
Tudo vai depender do período de carência, que é o espaço de tempo entre o início do contrato de seguro e a data em que as coberturas começam a fazer efeito. O que, por sua vez, depende dos seguros e das coberturas.
Por exemplo, alguns seguros de saúde têm períodos de carência de cerca de um ano para a cobertura de parto, o que deve ser tido em conta quando se pretende ter filhos. No entanto, há seguros, como os da Cofidis, que não têm períodos de carência, isto é, que podem ser usados imediatamente após a contratação.
7. Quais as exclusões num seguro de saúde?
Embora as coberturas – o que está coberto – e as exclusões – o que o seguro não abrange – variem consoante o produto, há uma série de condições e situações que os seguros de saúde não costumam cobrir. Por exemplo:
- Doenças profissionais e acidentes de trabalho (estão cobertos pelo seguro de acidentes de trabalho);
- Acidentes ou doenças devido à participação em competições desportivas;
- Tratamentos ou cirurgia para emagrecimento;
- Tratamentos e cirurgia estética, plástica ou reconstrutiva, exceto se forem necessários devido a uma doença ou um acidente que sejam cobertos pelo seguro;
- Perturbações nervosas e doenças de foro psiquiátrico;
- Perturbações originadas por abuso de álcool ou drogas;
- Fertilização ou métodos de fecundação artificial;
- Transplante de órgãos ou medula;
- Estadias em estabelecimentos psiquiátricos, termais, casas de repouso, lares de terceira idade, centros de desintoxicação de alcoólicos ou de toxicodependentes.
8. O que é uma doença preexistente?
As doenças preexistentes são condições clínicas que o segurado já conhecia – ou, que devido à natureza dos sintomas, não podia ignorar – e para as quais já teria recebido aviso e tratamento médico.
Essas doenças, se não forem expressamente excluídas do contrato, consideram-se cobertas pelo seguro de saúde. No entanto, é normal que as apólices prevejam períodos de carência não superiores a um ano para este tipo de situações.
É importante ter em conta que o contrato de seguro costuma depender de um questionário em que o segurado deve informar à seguradora se tem doenças preexistentes. Omitir esta informação pode levar à anulação da apólice.
9. Como saber as coberturas do seguro?
A forma mais rápida de verificar as coberturas de um seguro de saúde é consultar a sua apólice (contrato de seguro), um documento que lhe é entregue quando subscreve o produto.
Atualmente esta documentação costuma estar disponível no site da seguradora ou nas apps destas entidades, pelo que basta aceder aos seus dados para confirmar.
Se o seguro foi feito através de um mediador, também pode colocar-lhe essa questão ou, se preferir, contacte diretamente a seguradora.
Caso ainda não tenha feito o contrato, as coberturas constam da proposta. Esta é, aliás, uma boa altura para analisar as coberturas incluídas no prémio e perceber se precisa de adicionar alguma ou se, pelo contrário, pretende reduzir.
10. O que é o capital seguro?
Num seguro de saúde o capital seguro corresponde ao valor máximo que a seguradora paga em caso de sinistro (ato médico), mesmo que o prejuízo seja superior.
Imagine que tem um capital seguro de 20.000 euros e os custos de hospitalização são superiores a 30.000 euros. Neste caso, a seguradora só paga os 20.000 euros.
O valor do capital seguro está definido nas condições particulares da apólice.
11. O que é a franquia do seguro?
A franquia é a parte do valor que fica a cargo do tomador do seguro ou segurado. Ou seja, o valor a partir do qual a seguradora assume o pagamento. É importante perceber se a cobertura que pretende usar tem franquia.
Pode ter um valor fixo ou ser uma percentagem do capital seguro. As franquias variam consoante os seguros e as coberturas.
12. O é uma pré-autorização?
É uma aprovação prévia dada pela seguradora relativamente a atos e procedimentos clínicos. Aplica-se geralmente aos procedimentos mais complexos, como cirurgias, que necessitam de internamento.
13. O que é o ato ou procedimento médico?
É um ato ou procedimento praticado por um médico inscrito na Ordem dos Médicos ou na Ordem dos Médicos Dentistas. Na mesma consulta ou tratamento podem ser feitos vários atos ou procedimentos médicos.
14. O que é a apólice de seguro e como consultar o número?
A apólice de seguro é o contrato do seguro de saúde. Neste documento encontra o número da apólice, mas também as condições gerais e particulares relativas ao seu contrato.
Também pode confirmar o número da apólice nas faturas e outros documentos relacionados com o seu seguro de saúde. Caso tenha acesso ao site ou à app do seguro consegue confirmar estes dados.
15. O que é o prémio do seguro?
O prémio é o valor que paga, mensalmente ou com outra periodicidade, pelo seu seguro de saúde. Tenha em conta que o não pagamento do prémio anula as coberturas, pelo que é importante evitar esquecimentos.
16. Como funcionam o copagamento e o reembolso?
O copagamento e o reembolso são dois sistemas de pagamento de seguros de saúde.
No sistema de copagamento ou pagamento direto, o segurado recorre à rede de prestadores – entidades que têm acordo com a seguradora – pagando a parte das despesas que não está coberta pelo seguro. A seguradora pagará depois o valor restante (a comparticipação).
A percentagem a que tem direito a comparticipação está tabelada, pelo que, antes de uma consulta ou cirurgia, já é possível saber a parte que vai pagar e qual a que vai ficar a cargo da seguradora.
O sistema de reembolso é usado quando se recorre a prestadores fora da rede convencionada. Neste caso, terá de assumir o pagamento total das despesas e enviar a fatura para a seguradora para que esta faça o reembolso parcial. Ou seja, o montante relativo à comparticipação.
17. O que acontece se exceder o plafond do seguro de saúde?
Se exceder o plafond – teto máximo da despesa permitida – do seu seguro de saúde, passa a ter de pagar na totalidade o valor das futuras consultas, cirurgias ou tratamentos.
Por isso, é importante conhecer estes limites, que são geralmente definidos para cada cobertura. Encontra esta informação nas condições particulares da sua apólice.
18. É possível renegociar um seguro de saúde?
Pode renegociar o seu seguro de saúde, acrescentado coberturas ou adicionado elementos da família. A altura ideal para renegociar é antes da renovação, o que lhe permite comparar propostas de outras seguradoras e, caso pretenda, mudar para outra opção.
Ao renegociar tenha em conta as coberturas e plafonds, garantindo que o seguro se enquadra nas suas necessidades e nas do seu agregado familiar.
19. É possível transferir um contrato de seguro de saúde?
Não, o contrato de seguro de saúde não é transferível. Se quer mudar de seguro de saúde, mesmo que se mantenha na mesma seguradora, vai ter de assinar um novo contrato.
Uma nova apólice pode implicar um novo período de carência e plafonds diferentes para cada cobertura.
20. Como anular um seguro de saúde?
Há regras a cumprir para anular o seu seguro de saúde. A lei determina que nos contratos com uma duração superior a seis meses é possível cancelar o contrato desde que o faça nos 30 dias imediatamente após receber a apólice.
O cancelamento tem de ser comunicado à seguradora por escrito, por carta ou através ou outro meio duradouro disponível e acessível ao segurador, como o e-mail.