Seguro de saúde: copagamento ou reembolso?

Copagamento e reembolso são duas modalidades de pagamento nos seguros de saúde e cada uma tem vantagens e desvantagens. Para quem está a ponderar subscrever um seguro ou mudar de seguradora, é importante perceber o que está em causa.

Há vários fatores a ter em conta ao escolher um seguro de saúde. A forma de pagamento das despesas médicas é um dos pontos a avaliar antes da escolha. Na opção entre estas duas modalidades, nem tudo se resume a saber qual a que permite poupar mais. Afinal, quando se fala de saúde, há outros pontos a considerar. 

Copagamento e reembolso: qual é a importância?

O copagamento e o reembolso dizem respeito à forma como é feita a comparticipação das despesas médicas quando se usa um seguro de saúde.

A modalidade de pagamento escolhida determina se paga apenas uma parte dessas despesas (copagamento) ou se terá de desembolsar a totalidade do valor que pagou pela consulta, exame ou cirurgia e esperar pelo reembolso da percentagem que fica a cargo da seguradora.

É, por isso, um fator importante na escolha de um seguro de saúde. A opção por cada uma depende das necessidades da pessoa segura. Em certos casos, o copagamento é mais vantajoso, mas noutras situações a melhor solução pode passar por um seguro com reembolso. 

Para decidir melhor, é fundamental ter toda a informação sobre as duas modalidades. Saiba em que consistem o copagamento e o reembolso e quais as vantagens e desvantagens associadas a cada opção. 

Como funciona o copagamento no seguro de saúde?

No copagamento – ou pagamento direto – o segurado recorre aos serviços de uma rede de médicos, laboratórios, clínicas ou hospitais que têm acordo com a seguradora, pagando a parte das despesas médicas que não está coberta pelo seguro. O restante – a comparticipação – é pago pela seguradora diretamente à entidade que prestou o serviço.

No entanto, este copagamento só é possível se a pessoa segura recorrer à rede convencionada, ou seja, aos prestadores que têm acordo com a seguradora.

A percentagem que tem direito a comparticipação está tabelada. Ou seja, quando recorre a esse prestador, a pessoa já sabe qual é parte da despesa que fica a seu cargo e qual a que será paga pela seguradora. Esta percentagem pode variar de acordo com os serviços prestados, sendo diferente, por exemplo, em consultas e em exames.

Ao comparar propostas para escolher um seguro de saúde é importante perceber quais são os copagamentos e de que forma influenciam o preço do seguro. 

Vantagens do copagamento  

Uma das principais vantagens da modalidade de copagamento é o facto de se poder recorrer a uma rede de cuidados médicos no setor privado pagando menos do que pagaria se não tivesse o seguro.

Assim, mesmo que sejam necessárias consultas de especialidade, cirurgias ou exames de diagnóstico, as despesas com estes atos médicos serão mais baixas e o investimento menor. 

Se tem crianças ou se surgir um problema de saúde que obrigue a várias consultas ou exames, ter um seguro de saúde representa uma poupança significativa.

Como a seguradora vai pagar uma parte do ato médico, não será necessário esperar para ser reembolsado.

Desvantagens do copagamento

A principal desvantagem do copagamento é a obrigatoriedade de recorrer à rede convencionada para poder beneficiar da comparticipação. Se em certos casos esta limitação não tem qualquer impacto no leque de escolhas do segurado, noutras pode ser uma desvantagem.

É o que acontece quando se está a ser acompanhado por determinado especialista que não integra a rede convencionada do seguro de saúde. Neste caso, terá de mudar de médico ou optar pelo reembolso, caso o seu seguro tenha esta opção disponível.

A modalidade de copagamento também pode ser desvantajosa para quem reside em zonas onde a oferta de cuidados de saúde é limitada. Nestes locais a rede de prestadores pode ser pequena, limitando a escolha.   

Qual a diferença entre copagamento e franquia?

O copagamento diz respeito ao valor de uma despesa médica que fica a cargo do segurado. A outra parte é paga pela seguradora.

A franquia é o valor estipulado numa das cláusulas da apólice, que define qual o montante ou período que ficará a cargo do tomador do seguro, ou seja, a parcela de risco que será da responsabilidade do cliente. A franquia pode ser determinada por um valor específico (anual ou relativo a cada ato médico), um período de tempo ou uma percentagem.

Como funciona o reembolso

No sistema de reembolso o segurado paga a totalidade das despesas com consultas, cirurgias ou exames, sendo depois parcialmente reembolsado pela seguradora.

Tal como no regime de copagamento, há uma percentagem das despesas que fica a cargo da seguradora. A diferença é que tem de pagar primeiro a totalidade, só recebendo mais tarde o reembolso correspondente à comparticipação.

Para receber é necessário enviar as despesas para a seguradora –geralmente é possível fazê-lo online –, ficando depois a aguardar o reembolso.

Nesta modalidade de pagamento é possível aceder a prestadores fora da rede convencionada, mas é necessário ter maior disponibilidade financeira para pagar imediatamente o valor total das despesas. Em situações como cirurgias este esforço financeiro pode ser significativo.

Os procedimentos necessários para o reembolso constam da apólice (contrato de seguro). Nesse documento são indicadas as percentagens máximas de comparticipação, o capital que está disponível para cada cobertura, o valor da franquia inicial para cada cobertura e os prazos máximos para envio das despesas e para receber o reembolso.

Vantagens do reembolso

A principal vantagem do reembolso é a liberdade de escolher o prestador mais conveniente, sem ter de se limitar a uma rede convencionada. Assim, se já costumava ir a um médico, laboratório, clínica ou hospital e, entretanto, fez um seguro de saúde ou mudou de seguro, não terá de mudar de prestadores.

Em áreas geográficas onde a rede convencionada tem poucas opções, também pode fazer sentido optar por esta modalidade. É também uma solução útil para quem viaja muito em trabalho e quer, em caso de necessidade, ter a possibilidade de escolher o prestador mais conveniente. 

Desvantagens do reembolso

O facto de ter de suportar imediatamente as despesas relacionadas com um determinado ato médico é a principal desvantagem desta modalidade de pagamento, sobretudo quando estão em causa quantias elevadas. 

O reembolso implica que o segurado perca algum tempo a enviar as despesas para a seguradora e que tenha atenção aos prazos para o fazer, sob pena de perder a comparticipação. Terá ainda de esperar pelo reembolso, já que este não é pago imediatamente.

Deve ainda ter em conta que nesta modalidade o valor a suportar pelo segurado pode ser maior do que seria no copagamento. Por isso, é importante que analise o seu contrato de seguro, percebendo como funciona a comparticipação para cada ato médico.

É possível ter copagamento e reembolso no mesmo seguro?

Há seguros de saúde que combinam as duas modalidades de pagamento e que permitem tirar partido das vantagens de ambas.

O mercado tem seguros com sistema misto de comparticipação de despesas de saúde, que pode avaliar e comparar para perceber se são adequados ao seu caso ou se prefere escolher um com apenas uma modalidade de pagamento (copagamento ou reembolso).

É melhor ter copagamento ou reembolso?

Tudo depende das suas necessidades e da sua situação financeira. Em ambos terá de pagar um valor mensal ou anual (o prémio) para poder usufruir do seguro.

Enquanto no copagamento só paga uma percentagem do valor dos atos médicos, no reembolso terá de desembolsar a totalidade da despesa e esperar que a seguradora devolva a parte que lhe compete.

A rede de prestadores disponível e a forma como se adequa à sua situação pessoal e familiar é outro fator a ter em conta antes de escolher uma das modalidades.

Escolher um bom seguro de saúde deve ser sempre uma opção que tem em conta o mais adequado para si e para os seus. E se conseguir poupar sem comprometer os cuidados médicos, melhor ainda.