Entenda como funciona um seguro de saúde

Um seguro de saúde é um produto de seguro de proteção que nos ajuda a suportar as despesas com cuidados de saúde. Eis tudo o que precisa de entender sobre este tema, para saber exatamente o que está a contratar e quais os seus direitos.

Há mais trinta anos que o seguro de saúde está disponível em Portugal. Na década de 90, chamava-se seguro de doença e funcionava à base de um sistema de reembolso. O cliente escolhia o prestador, pagava pelo serviço e, posteriormente, era ressarcido de uma parte das despesas. Ao longo dos tempos, não foi só a designação que mudou. O foco passou a estar nos cuidados de saúde. Este setor evoluiu e começou a apostar mais na prevenção e na disponibilização de serviços complementares para a promoção da saúde e bem-estar. O seguro de saúde acompanhou essa evolução e foi alvo de uma mudança de paradigma. Hoje é o principal seguro contratado de forma facultativa pelas famílias.

Sendo claro que qualquer cidadão nacional tem direito a cuidados de saúde no sistema público, prestados pelo Serviço Nacional de Saúde, ter um seguro de saúde representa uma alternativa ou complemento ao SNS, que dá acesso privilegiado a uma rede de cuidados de saúde privados, com liberdade de escolha e maior rapidez no acesso.  

Apesar de não ser um tema desconhecido, haverá provavelmente muitas nuances sobre seguros de saúde que a maioria não domina. Neste artigo do Contas Connosco, descodificamos os principais termos usados neste universo, esclarecemos as grandes dúvidas e questões sobre o tema e ajudamo-lo a dominar este assunto para que, na altura em que decidir contratar um seguro de saúde, possa fazer a melhor escolha.

O que é um seguro de saúde e como funciona?

Um seguro de saúde é um produto de seguro de proteção que nos ajuda a suportar as despesas com cuidados de saúde. Mediante o pagamento de um prémio, temos acesso aos cuidados de saúde abrangidos pelo contrato. O valor do prémio varia essencialmente em função da idade e das coberturas.

Tal como em outros seguros, além das coberturas base, podem ser contratadas coberturas adicionais, como parto ou estomatologia, que inflacionam o valor a pagar mas, em contrapartida, oferecem uma proteção mais abrangente.

O seguro de saúde cobre, de forma total ou parcial, o custo de consultas e intervenções médicas, de exames de diagnóstico e internamentos. Garante a comparticipação de despesas médicas, como consultas, exames, tratamentos ou medicamentos. Essa comparticipação de custos pela seguradora pode ser assegurada através de duas modalidades: reembolso e/ou copagamento.

Como funcionam o copagamento e o reembolso?

Para escolher sempre a modalidade de comparticipação de despesas de saúde mais benéfica para a sua carteira e para o seu bem-estar, entenda as diferenças entre as duas modalidades:

• Copagamento. Num seguro de saúde, o copagamento é uma modalidade de comparticipação de despesas em que a pessoa segura paga apenas uma parte do valor do serviço prestado, ficando a parcela restante a cargo da seguradora. A fração da despesa cobrada ao tomador do seguro designa-se de copagamento. Nesta modalidade a pessoa tem obrigatoriamente de recorrer à rede convencionada de prestadores, ou seja, ao conjunto de prestadores com os quais a seguradora tem acordo. A principal vantagem do copagamento é não ter de pagar o valor total do serviço. Outro benefício é o do valor do copagamento corresponder a uma pequena parcela do custo total do serviço. Contudo, um ponto menos positivo é a obrigatoriedade de recorrer à rede convencionada da seguradora, o que pode ser um inconveniente para quem pretenda ser tratado por um médico ou numa clínica fora da rede.
• Reembolso. Nesta modalidade, a pessoa segura paga a despesa na totalidade após a prestação do serviço e coloca posteriormente a reembolso parte do custo suportado. Ao contrário do copagamento, o reembolso não está limitado à rede convencionada de prestadores da seguradora. No reembolso, a pessoa segura pode escolher o prestador que entender, não estando condicionada aos prestadores da rede convencionada da seguradora, porém tem de pagar na totalidade o custo do serviço, pedindo depois o reembolso. Por norma, o valor a suportar pela pessoa segura é mais elevado do que no copagamento.

Quais são as coberturas mais comuns num seguro de saúde?

A maioria dos seguros de saúde tem capitais e coberturas bem definidas, sendo que as coberturas de hospitalização, ambulatório e parto são das mais procuradas. Há planos que incluem outras coberturas que também podem ser interessantes, tais como estomatologia, próteses e ortóteses, medicamentos e subsídio diário em caso de internamento.

Vejamos com detalhe algumas das coberturas mais comuns:

• Hospitalização. Os seguros cobrem, por norma, as despesas associadas a um internamento em hospital ou clínica por um período superior a 24 horas. Estão contemplados o pagamento da diária hospitalar, aluguer do quarto, honorários dos médicos, enfermeiros e anestesistas e testes e exames necessários para o diagnóstico. Os tratamentos durante o internamento estão cobertos, incluindo enfermagem geral, medicamentos e materiais usados (alguns planos incluem injeções e pensos), radioterapia, quimioterapia e transfusões de sangue. O transporte em ambulância de e para a unidade hospitalar também está incluído, desde que clinicamente aconselhável. Uma das garantias mais importantes desta cobertura é a intervenção cirúrgica, que inclui os honorários dos cirurgiões, ajudantes e anestesista, exames e materiais usados na operação. Há atos médicos que necessitam de pré-autorização da seguradora. Estão também incluídas despesas de caráter particular, como telefone ou televisão e assistência ao domicílio. Regra geral, as despesas com acompanhantes não são contempladas, exceto no caso de internamento de crianças até 12 anos.
• Subsídio diário em caso de internamento. É uma cobertura associada à de hospitalização, que normalmente é opcional. Neste caso, tem direito a um valor fixo por cada dia de internamento, para fazer face a pequenos gastos não abrangidos pela cobertura de internamento.
• Ambulatório. A seguradora paga despesas com consultas de clínica geral ou de especialidade, exames auxiliares de diagnóstico e tratamentos em regime de ambulatório. E garante também a assistência hospitalar em regime externo, como despesas com pequenas cirurgias sem internamento, honorários do cirurgião e dos ajudantes, material, sala de operações e, em alguns casos, o transporte em ambulância. Há seguros que já contemplam também consultas e tratamentos de psiquiatria e psicologia, exames de rotina, fisioterapia; exames e tratamentos de infertilidade ou de inseminação artificial; hemodiálise, tratamentos de obesidade, termas, medicinas alternativas (homeopatia e acupuntura, por exemplo), doenças profissionais e despesas de caráter particular.
• Parto. Normalmente, os seguros de saúde cobrem despesas relativas à gravidez e ao parto, porém com um período de carência. Além do parto natural, estão cobertas a cesariana e a interrupção espontânea de gravidez. A seguradora paga a diária hospitalar da mãe e do recém-nascido, os honorários médicos do obstetra e do pediatra, a sala de operações e os medicamentos ministrados.
• Estomatologia. Esta opção pode encarecer um seguro, pois a seguradora, mediante a modalidade escolhida, paga despesas com consultas e tratamentos dentários. Em muitos seguros, as despesas ao abrigo da cobertura de estomatologia só são garantidas quando realizadas dentro da rede de prestadores da seguradora.
• Próteses e ortóteses. O seguro cobre custos com a aquisição ou aluguer de aparelhos que substituem um membro ou órgão (próteses) e auxiliares de uma função (ortóteses), desde que prescritos por um médico. É o caso de cadeiras de rodas, camas articuladas, óculos e lentes de contacto graduadas, aparelhos auditivos, muletas e próteses ortopédicas. De fora, ficam óculos de sol, calçado ortopédico, meias elásticas, cintas e colchões ortopédicos.
• Medicamentos. É a cobertura de despesas com medicamentos. Para evitar o recurso regular ao seguro para compensação de pequenas despesas, a maioria dos planos define uma lista de artigos excluídos: por exemplo, produtos de higiene e cosméticos, vacinas, contracetivos e medicamentos de venda livre.
• Segunda opinião médica. Muitos seguros permitem que, em caso de doença grave – cancro, doença cardiovascular, transplante de órgãos ou acidente vascular cerebral -, exista a possibilidade de uma segunda opinião médica sobre o diagnóstico ou o tratamento a seguir junto de especialistas a nível mundial. Para tal, a seguradora encarrega-se de enviar o processo clínico, selecionar médicos e hospitais, marcar consultas e de reservar transportes e alojamento no estrangeiro para a pessoa e para os seus familiares. Exclui serviços não aprovados pela seguradora ou em Portugal.
• Cobertura médica internacional por doença grave. Se a pessoa segura portadora de doença grave optar por ser tratada no estrangeiro, esta cobertura paga as despesas de assistência hospitalar, como internamento, intervenção cirúrgica, exames e tratamentos, medicamentos ou próteses cirúrgicas. Até determinado limite, fica coberto o custo das viagens do segurado e acompanhante e o alojamento no estrangeiro. Quando clinicamente aconselhado, é assegurado o transporte em ambulância. Exclui doenças não consideradas graves, despesas em Portugal ou fora da rede de prestadores internacionais.

Quanto mais abrangentes forem os seguros de saúde, mais caro fica o prémio, mas maior é também a segurança dos beneficiários.

Quais são as exclusões num seguro de saúde?

Quanto a exclusões, normalmente um seguro de saúde não cobre:

• doenças profissionais e acidentes de trabalho;
• perturbações originadas por abuso de álcool ou drogas;
• acidentes ou doenças resultantes da participação em competições desportivas;
• tratamento ou cirurgia para emagrecimento;
• transplante de órgãos ou medula;
• tratamento ou cirurgia estética, plástica ou reconstrutiva e suas consequências (salvo se for necessário devido a doença ou acidente cobertos pelo seguro);
• estadias em casas de repouso, lares de terceira idade, centros de desintoxicação de alcoólicos ou toxicodependentes.
• doenças preexistentes, conhecidas da pessoa segura à data da realização do contrato, consideram-se cobertas pelo seguro, se não forem excluídas expressamente no contrato. É, no entanto, usual que essa exclusão conste dos contratos.

O que é a franquia?

A franquia corresponde ao valor que fica a cargo do tomador do seguro, responsabilizando-o por uma parte das despesas de saúde. Quando existe, a franquia está definida nas condições particulares da apólice de seguro. Pode ser um valor fixo ou uma percentagem do valor do capital seguro ou do ato médico. Saiba mais sobre o tema da franquia neste artigo do Contas Connosco.

O que acontece se exceder o plafond do seu seguro de saúde?

Por norma, cada cobertura num seguro de saúde tem um plafond limite. Ou seja, um valor até ao qual tem acesso à comparticipação das despesas pela seguradora.

Imaginemos que no seu seguro de saúde o capital seguro para ambulatório (consultas, exames e tratamentos) é de 2.500€. Até atingir esse valor, a seguradora assume o pagamento, por exemplo, de 90%, cabendo-lhe a si pagar os restantes 10%. Mas caso ultrapasse o limite do capital seguro, passará a ter de suportar a despesa na íntegra. Em algumas seguradoras, pode continuar a ter acesso aos prestadores da rede com valores inferiores face aos praticados ao público em geral.

Quando contratar um seguro, não descure a questão do plafond. Um seguro básico de saúde cobrirá apenas um número reduzido de consultas e exames e terá um plafond relativamente baixo para internamentos. Isto quer dizer que, se porventura, vier a precisar de um internamento prolongado, sem a devida cobertura poderá ter uma surpresa desagradável.

Quais são os prós e contras de ter um seguro de saúde?

Ter um seguro de saúde tem várias vantagens, começando pela poupança. Quando contrata um seguro de saúde, o objetivo é ter acesso a cuidados médicos no setor privado, pagando menos do que se recorresse diretamente a esses serviços. Um seguro é, sem qualquer sombra de dúvida, uma alternativa mais económica para quem precisa ou prefere recorrer a consultas, exames, cirurgias e tratamentos clínicas ou hospitais privados.

Depois, este seguro funciona como uma garantia adicional de que terá acesso a um leque mais vasto de médicos e entidades de saúde, na altura em que estiver a necessitar.

Por outro lado, quem tem um seguro de saúde espera conseguir ter acesso aos cuidados de saúde mais rapidamente, evitando listas de espera intermináveis, se bem que no privado pode também ter de esperar algum tempo para conseguir vaga na agenda de um determinado médico.

E por fim, a questão psicológica. O poder viver com alguma paz de espírito, tendo a garantia de que, quer para as consultas e exames de rotina, quer para situações inesperadas, terá acesso a cuidados de saúde em condições vantajosas, seja para si ou para a sua família.

Mas, como em tudo, a contratação de um seguro de saúde também tem desvantagens, que neste caso se relacionam, sobretudo, com o aspeto das finanças pessoais. Um seguro de saúde é uma despesa adicional que pesa na bolsa das famílias. O preço dos seguros de saúde é um dos principais obstáculos à contratação deste tipo de seguros de proteção. Um seguro abrangente não sai barato e há que ter em conta que o prémio subirá com os anos, já que a idade é um fator que influencia fortemente o mesmo.

Por outro lado, as exclusões, de que falámos acima: há situações de saúde que não estão cobertas pelos seguros de saúde.

Por fim, ainda a questão do plafond, que costuma ser baixo nos seguros que saem mais em conta. Ou seja, corre o risco de, ao fim de algumas consultas ou tratamentos ultrapassar o plafond e deixar de ter acesso às vantagens oferecidas pelo seguro.

Quais as diferenças entre seguro de saúde, cartão de saúde ou plano de saúde?

Um plano de saúde e um seguro de saúde são facilmente confundíveis, mas têm diferenças que deve conhecer.

Ao contratar um plano de saúde, pode aceder a descontos no acesso a cuidados de saúde. Já um seguro de saúde, cobre total ou parcialmente as despesas de saúde, permitindo pagar menos por consultas, exames, tratamentos ou cirurgias. O seguro de saúde tem outro tipo de características e um enquadramento legal próprio.

As diferenças entre plano de saúde e seguro de saúde não ficam por aqui. O seguro de saúde cobre riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde, de acordo com as coberturas e limites de capital, definidos no contrato, pelo que ao contratar um seguro de saúde, e mediante o pagamento do prémio, transfere para a seguradora a responsabilidade de suportar total ou parcialmente as suas despesas médicas. O seguro de saúde pode também abranger apenas o segurado ou incluir outros elementos do agregado familiar.

Já um plano de saúde funciona de forma semelhante a um cartão de descontos. A pessoa segurada tem acesso a cuidados de saúde junto das entidades prestadoras incluídas naquele plano, pagando um valor mais baixo do que o que é cobrado a utentes não aderentes. Caso pretenda outro prestador fora dessa rede, paga a despesa na totalidade, sem direito a reembolso. O plano de saúde não tem período de carência, limite de idade de adesão ou permanência, nem franquias ou plafonds. Pode ser uma solução capaz de contornar estes inconvenientes do seguro de saúde. Outra vantagem é o preço do plano que, ao contrário do que acontece no seguro de saúde, não aumenta à medida que envelhece. Além disso, como não exclui doenças pré-existentes, nem obrigam a exames ou questionários médicos antes da subscrição, os planos de saúde tornam-se mais acessíveis a quem já tenha problemas de saúde ou em idades mais avançadas.

Por fim, há também a modalidade de cartão de saúde. Esta solução é mais simples, mas não abrange tantas coberturas. Dá descontos em serviços médicos, tais como consultas de especialidade, enfermagem e exames. Mas não cobre, por exemplo, internamento hospitalar.  O cartão de saúde tem uma rede de prestadores limitada, é mais barato que os anteriores e não tem limite de idade.

Não restam dúvidas de que um seguro de saúde é sempre a opção mais abrangente e vantajosa. Mas se o preço a pagar for um problema, aderir a um plano de saúde ou a um cartão de saúde, disponíveis no mercado a preços muito acessíveis, pode ser uma alternativa para quem não pode pagar um seguro de saúde. Estas soluções garantem o acesso a cuidados de saúde no privado a preços vantajosos, não tão baixos quanto nos seguros de saúde, mas ainda assim mais acessíveis do que para o público em geral.